De acuerdo con el expediente CNDH/4/2019/5817/Q, una mujer de 27 años de edad presentó una queja en contra de personal adscrito a la Unidad de Medicina Familiar (UMF) 9 y al Hospital General Regional (HGR) 1 del IMSS, en Querétaro, por la mala atención médica durante un legrado para retirar un Dispositivo Intrauterino (DIU) “translocado” en septiembre de 2018, lo que le provocó una infección y, en consecuencia, 3 paros cardiacos, extirpación de útero y ovario derecho. 

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La queja señala que también se le amputaron las piernas, “sin un adecuado seguimiento de su estado clínico y sin decidir la especialidad médica que debía atenderla, considerando si correspondía a traumatología y ortopedia o angiología, por lo que no se le dio la fisioterapia que requería en ese momento”. 

“De acuerdo con la ampliación del Dictamen Médico elaborado por el personal de esta Comisión Nacional, el DIU fue extraído con fórceps, sin legrado uterino instrumental ni laparotomía, que es la recomendación en el caso de DIU translocado, además de que la víctima continuó con molestias abdominales que desencadenaron una sepsis. Por ello, este Organismo Autónomo considera que la atención prestada a la víctima no fue oportuna ni adecuada”, señala la recomendación.  

Añade que la extracción del DIU fue realizada “a ciegas” por la autoridad responsable.  

Días después, la paciente presentó dolor lumbar y se anotó el padecimiento como antecedente del procedimiento de retiro del DIU “sin realizar ningún análisis, radiografía o ultrasonido”, por lo que se le diagnosticó “dolor lumbar agudo”, prescribiendo únicamente medicamentos para controlar el dolor, y no se revisó el retiro del DIU. 

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Debido a que el dolor lumbar y abdominal continuaba, además de presentar náuseas, vómitos y diarrea, el 2 de octubre de 2018, la joven se presentó en el área de urgencias de la UMF 9 en horas de la noche, siendo remitida al HGR 1, donde ingresó con datos de shock hipovolémico 11, gastroenteritis infecciosa y deshidratación severa; Perdió el conocimiento y posteriormente se enteró de que se trataba de una parada cardíaca y despertó en el HGR 1, ya que fue trasladada de urgencia, existiendo constancia de que se realizaron maniobras de reanimación durante 30 minutos. 

Tras varias intervenciones mientras permanecía hospitalizada, al quinto día, 7 de octubre de 2018, la mujer seguía grave con fiebre alta, tenía un drenaje abdominal, bajo recuento de plaquetas, secreción vaginal de líquido fétido y muerte de tejidos en dedos del pie derecho y tobillo izquierdo, “pronosticándola como grave”, realizándose el día 17 de ese mes la cirugía para realizar la amputación.  

Al realizar otras cirugías y salir del hospital el 28 de octubre de 2018, se describió el estado de salud de la paciente con lesión renal aguda, colocación de marcapasos temporal, seguía presentando tipo de piel con manchas moradas en ambas piernas, “por lo que se consideró realizar posteriormente una segunda amputación, para observar si había daño cerebral debido a que al momento del paro cardiaco le realizaron una tomografía craneal.”  

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Salió del hospital el 1 de noviembre de 2018, siendo trasladada en ambulancia a su domicilio.  

“El 15 de junio de 2019 se le realizó la amputación de la pierna izquierda, retirándole parte de la misma hasta la pantorrilla”.  

La CNDH también llamó a atender la salud emocional del paciente como parte integral del derecho a la salud porque “no debe dejarse de lado, más aún en el caso que nos ocupa de un paciente que tuvo como consecuencia la amputación de ambas piernas.”  

“Este tipo de proceso para una mujer joven puede ser complejo, presentando dolor fantasma, depresión, ansiedad, trastornos postraumáticos, entre otros”, refirió.  

Se resolvió que violaron el derecho humano a la protección de la salud de la joven por la inadecuada atención médica y su derecho a la salud sexual y reproductiva.  

“Era una mujer económicamente independiente que vivía en una casa con sus 2 hijos, tenía un trabajo, planeaba comprar su propia casa a través de un préstamo para poder continuar con la relación que tenía en ese momento, por lo que después de la sepsis que le provocó una histerectomía y la amputación de ambas piernas, su vida cambió por completo al tener que adaptarse principalmente a una discapacidad permanente que limita su movimiento, afectando directamente su autonomía.  

“Actualmente su vida es muy diferente, a pesar de contar con una pensión del IMSS, ésta no cubre las necesidades mínimas vitales para aspectos como salud, alimentación, vivienda, educación y recreación, tanto para ella como para sus dos hijos, lo que la ha hecho depender económicamente y del cuidado de V4, su abuela y la pareja de ésta, apoyándola con el cuidado de su 

abuela y su pareja, apoyándola con la vivienda”, describió la CNDH.